Richiesta di Agibilità
Allo Sportello Unico per l'Edilizia del Comune di: Urago d’Oglio

 

QUADRO A - Dati e dichiarazione del/i richiedente/i
Cognome: Nome
Codice Fiscale:
Residente a: Cap:
Via/loc. :
In rappresentanza della società :
Con sede a :
Via/loc. e n. civico:
Codice Fiscale:
Titolo sull'immobile: Proprietà
Altro (specificare)
Pec: (facoltativa; in mancanza vale la pec del procuratore)
Il sottoscritto richiedente (l’agibilità) dichiara la conformità dell'opera realizzata rispetto al progetto realizzato, nonchè l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti.

 

QUADRO B - Procura (facoltativa)
Il/I richiedente/i conferisce/conferiscono procura, ai sensi dell’art. 1392 del Codice Civile, al procuratore di seguito indicato per la sottoscrizione e presentazione della presente istanza e relativi allegati. Si allega copia della procura.
Il sistema genererà la procura già compilata. In alternativa è possibile utilizzare il modulo "procura" da compilare manualmente.
Dati del Procuratore
Cognome: Nome
Codice Fiscale:
Con sede/studio in: Cap:
Via/loc. e n. : Telefono:
Pec :

 

chiede/ono il certificato d'agibilità ai sensi dell’art. 24 del D.P.R. 380/2001

 

QUADRO C - Opere realizzate
Descrizione
Localizzazione
(via/loc. e numero civico)
Identificazione catastale Foglio Mappale Sub.

 

QUADRO D - Riferimenti dei titoli abilitativi
Le opere per le quali si attesta o richiede l’agibilità furono oggetto dei seguenti titoli abilitativi (indicare numero e data dei permessi, DIA, SCIA o altri titoli abilitativi):

 

QUADRO E - Bollo
L’imposta di bollo per la domanda è stata assolta con l’acquisto e l’annullamento della marca da bollo di 16,00 € n. IDENTIFICATIVO:
Il richiedente dichiara di averla annullata e di conservare l’originale.
L’imposta di bollo per il certificato è stata assolta con l’acquisto e l’annullamento della marca da bollo di 16,00 € n. IDENTIFICATIVO:
Il richiedente dichiara di averla annullata e di conservare l’originale.

 

QUADRO F - Diritti di segreteria
Il rilascio del certificato è soggetto al pagamento dei diritti di segreteria nella misura fissa di 51,00 €.
Il pagamento è stato effettuato, o verrà effettuato entro 30 giorni dalla presente, alla tesoreria comunale (direttamente o con bonifico):

 

QUADRO G - Note illustrative

 

Data:

 

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